馬耳他MSIU就2019年10月20日在烏克蘭尼古拉耶夫（Nikolaev）港停靠的石油/化學品船Ruby-T上測試救生艇起重機時發生船員重傷的事件發布了一份調查報告。報告中指出：水手長很可能會分散注意力，無法了解到自己行動的實際風險，因為他很可能更關心絞纜的損壞。
事件
Ruby-T的船員正在測試救生艇起重機的限位開關，以準備進行檢查。
為了重設系統，水手長使用手搖曲柄拉緊絞纜并松開限位開關。
當他看到絞纜正在手動下降時，他轉過身來，將注意力集中在起重機控制箱上，以恢復通電狀態下的下降。
當他打開起重機控制箱時，仍然連接配置在起重機上的手搖曲柄飛速旋轉，直接打到了水手長的背部。
這導致他的胸部直接撞在起重機控制箱上。結果，水手長的肋骨三處斷裂。
事故的直接原因
事故發生時，水手長站在起重機平臺相對有限的空間內，面對控制箱。關閉開關禁用閥，并將手搖曲柄連接配置在方形主軸上。水手長感應到R / B絞盤后，手搖曲柄旋轉并擊中了其背部。
松開R / B絞車的限位開關，即使將護罩提起，絞車也可以旋轉，這是因為手動曲柄已插入方形主軸中。
結論
- 水手長打開R / B絞盤后，立即被手搖桿擊中。
- 關閉開關禁用閥，以旁路限位開關并使其復位；
- 操縱桿（B）損壞，使用了可調扳手代替，使船員繞過控制箱上的物理屏障；
- 水手長很可能分散了注意力且對自己行動實際風險的理解不足，同時他很可能擔心絞纜的損壞。
- 起重機附近沒有象征性的障礙物；
- 船員很可能沒有意識到起重機的制動系統可能因向相反方向搖動而造成的傷害。
- 船上沒有詳盡的限位開關測試指南。
所采取的行動
在安全調查過程中，公司已采取以下安全措施：
- 使船員對起重機有了更深入的了解；
- 他們的船隊分享了調查報告，以提高認識。
來源：沃燊海事
