近日，青島市西海岸新區區應急管理局發布事故調查報告，通報今年4月2日在青島北船重工造船二區發生的機械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約176萬元，損失資金主要用于事故賠償善后工作。
經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。導致事故發生的直接原因是死者在艙蓋關閉過程中，違反“艙口蓋調試開關前告知受影響人員。開始開關前拉設警戒線，并清理無關人員”的規定，進入艙蓋運動區域，被艙蓋擠壓致死。
以下為事故調查報告全文：
2021年4月2日上午10時許，位于青島北海船舶重工有限責任公司造船二區，外包單位如皋市楚強船舶配套有限公司在進行艙蓋水密性試驗作業時，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。直接經濟損失176萬元。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府第236號令）的有關規定及青島市黃島區人民政府《關于授權區安監執法局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2017]1號）文件要求，由區應急管理局牽頭，開發區公安分局、區工信局和區總工會等部門和單位參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區監察委派員參與事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故發生的經過及事故原因，人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：
一、事故相關基本情況
（一）單位基本情況
1、如皋市楚強船舶配套有限公司
如皋市楚強船舶配套有限公司（以下簡稱“楚強公司”）,統一社會信用代碼：91320682558044125F，類型為有限責任公司(自然人獨資)，法定代表人為張武強，注冊資本為1000萬人民幣，成立日期為2010年7月2日，住所為如皋市長江鎮環島東路8號204室，經營范圍為船舶配套件、鋼結構加工、銷售；提供鋼結構焊接、鋼結構冷作、管道保溫、船舶涂裝、船舶舾裝、機電管道安裝維修、腳手架搭設的上門服務；提供機電管道設備安裝技術服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
2、青島北海船舶重工有限責任公司
青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡稱“北船公司”），統一社會信用代碼：913702007335097010，類型為其他有限責任公司，法定代表人為王國海，注冊資本為214270萬元人民幣 ，成立日期為2002年1月4日，住所為青島市經濟技術開發區漓江東路369號，經營范圍為船舶制造，船舶修理，玻璃鋼艇制造，玻璃鋼制品制造，船用甲板機械制造、安裝，海上平臺制造、修理等。
（二）工程發承包情況
楚強公司為北船公司外包單位，雙方簽訂《工程合作協議書》，工程合作范圍：船舶修理（制造）工程中的輪機工程，工程承包內容及工程施工場地：按照《工程施工合同》的具體約定執行，協議有效期：自2020年6月1日始，至2021年5月31日止。2020年11月18日，北船公司與楚強公司簽訂《船舶建造外包工程施工合同》。
（三）單位安全管理情況
1、北船公司
該公司建立了安全生產責任制，明確了各部門、各崗位的安全職責，層層簽訂安全生產責任書。建立了安全生產教育培訓制度、安全生產檢查制度、勞動防護用品配備和管理制度、安全風險分級管控制度等安全生產規章制度。制訂了安全生產操作規程，事發艙蓋水密性試驗作業為艙口蓋安裝作業的部分內容，制定了《艙口蓋安裝工藝》、《艙蓋開關作業安全管理規定》等操作規程。
該公司設安環部負責公司級日常安全管理，事發區域屬于安環二部管理，安環二部部長為常韌，安環二部分為4個科室，事發86-1#船具體由現場3科負責，安全主管為薛揚。安環二部代表公司級進行現場安全監督檢查、作業審批、周安全喊話等工作。事發區域為總裝二部舾裝一作業區，總裝二部部長為丁明師。總裝二部設生產管理室負責安全生產管理，安全主管為姚俊峰，配備3名安全生產管理人員，為王曉陽、孫達和李娜，負責安全運行監管、安全檢查、隱患督促整改等，3人均取得安全生產管理人員資格證書，均在有效期內，事發86-1#船為王曉陽負責，但王曉陽事發前請假，由姚俊峰負責。舾裝一作業區作業長為老士高，事發前老士高請假，由副作業長張引超負責，具體負責施工員為薛義森，作業長及施工員負有現場安全管理職責，對現場施工進行直接管理。
該公司每天開展安全檢查工作，發現隱患及違章作業行為，及時制止并進行整改，提供了安全檢查記錄。事發當天因作業審批較多，需到現場逐一進行核實確認，事發時安環二部尚未巡查到事發區域；姚俊峰巡查到事發區域時，正進行水密性試驗，艙蓋為關閉狀態，現場已設置警戒線。
該公司與楚強公司簽訂《職業健康安全及環境保護協議》，協議中約定甲方（北船公司）安全生產責任：“審核乙方作為獨立法人單位依法實施三級安全教育培訓情況”、“甲方負責組織實施對乙方職工進行本作業區域危險危害的安全生產告知和必要的知識培訓”、“甲方對乙方生產過程和施工現場的安全狀況進行監督、檢查、指導”。
2021年3月1日，北船公司對楚強公司員工進行入廠培訓（2021年老員工復工），并進行考核，均考核合格，但未審核楚強公司的教育培訓情況。每周進行周安全喊話，作業人員進行簽到。該公司建立了作業活動風險分級管控清單，清單中明確艙口蓋調試、開關作業時存在“無關人員進入受艙蓋開關影響的范圍內”的危險源，制定的管理措施為“艙口蓋調試開關前告知受影響人員。開始開關前拉設警戒線，并清理無關人員”，培訓教育措施為“操作人員接受公司培訓”。2021年3月24日，北船公司只對楚強公司管理人員進行了培訓，培訓內容包括：“總裝二部作業活動存在的風險及相關控制措施”，但未按規定對作業人員進行培訓。
2、楚強公司
楚強公司法定代表人兼總經理為張武強，在北船公司配備員工50人，項目經理為王新，負責在北船公司的全部事務；后勤主管為胡博，安全員為尹愉快。楚強公司員工分為輪機、管系和調試三組，事發艙蓋水密性試驗作業為輪機組負責，輪機組班長為田金，因事發前請假，便由王新具體負責。
該公司建立了《安全生產責任制度》，明確了總經理、安全經理、項目經理、班組長、施工人員等崗位的安全職責。該公司建立了安全生產規章制度，包括《安全生產教育、培訓制度》、《隱患排查治理制度》和《特種作業人員管理制度》等。
該公司與北船公司簽訂《職業健康安全及環境保護協議》，協議中約定乙方（楚強公司）安全生產責任：“乙方應自覺遵守甲方的安全生產管理制度和操作規程”、“乙方負責對本單位職工進行安全教育培訓”、“乙方必須實施定期安全檢查和每日例行安全巡查”、“乙方在組織施工作業時，安排和指定專人進行現場帶班施工，統一協調指揮、監督管理。乙方專職安全管理人員應實施現場安全監管和現場隱患排查”、“乙方應嚴格執行甲方施工作業開工申請、完工報告以及所有危險作業審批制度”、“乙方應明確所承接施工范圍內的危險因素和應急處置措施，……，并向施工人員進行告知和培訓”。
該公司未對王新等從業人員進行安全教育和培訓，未如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。未按《艙蓋開關作業安全管理規定》要求設置監護人員，未配備有效的通訊工具。未指派安全生產管理人員進行現場安全監管，未及時發現并制止違章作業行為。
（四）部門安全監管情況
北船公司為中央企業三級單位，由市工信局負責安全生產監督管理工作。2020年4月份以來，市工信局會同區工信局對北船重工分別于2020年4月28日、2020年9月24日、2021年1月13日、2021年3月24日進行督導檢查4次，共發現“抽查OC325K-4# 2號船塢，機艙下梯道腳手板上散落物件未及時清理”、“噴漆區域滅火器2018年4月10日檢維修，超期未檢”、“油漆周轉庫逃生標識缺失”等問題16項，后分別于2020年5月22日、2021年1月18日、2021年4月26日、2021年5月12日進行復查，所有問題均已整改完畢。
（五）現場勘察情況
事發作業區域為86-1#船1艙處（見圖一），現場已設置警戒帶。事發位置位于1艙艙口圍左舷處（見圖二），現場可見大量血跡，左側艙蓋與艙口圍之間可見一破損的安全帽（見圖三）。1艙與2艙之間通道處有一操作臺（見圖四），操作臺中設置有3個操作桿，兩側的操作桿控制左、右艙蓋的平移運動，中間操作桿控制艙蓋整體的升降運動（見圖五）。
圖一 事發現場示意圖▲
圖二 事發位置▲
圖三 佩戴的安全帽▲
圖四 操作臺▲
圖五 操作桿▲
二、事故發生經過、救援、現場處置情況
（一）事故發生經過
2021年4月2日上午7時40分，楚強公司項目經理王新召開班前會，安排當天作業內容，86-1#船要進行水密性試驗，因為當時下雨，先上船等待，當天輪機組作業人員共4人，分別為劉克茂、曹貴洋、夏俊排和王站林。
上午8時30分左右，北船公司施工員薛義森在86-1#船登船梯處遇到王新，按計劃當天要對86-1#船所有艙蓋報檢完畢，報檢前要進行水密性試驗，薛義森詢問王新是否有要協調事項，王新說需要一個增壓泵，薛義森安排下午協調給王新，王新和薛義森一起上船，王新安排員工找水帶，薛義森便離開。
上午9時左右，因為下雨原因，王新讓劉克茂等人先下船，劉克茂等人剛下船，接到胡博電話，說王新通知可以進行水密性試驗，讓4人返回。劉克茂等人上船后，先到工具箱取水帶，然后到1艙位置，王新已在該處進行等待，隨即進行水密性試驗，王新持水槍頭對艙口四周進行沖水，劉克茂等4人拖水帶輔助作業。沖水過程中薛義森返回1艙處，查看沖水情況。
沖水結束后，王新讓打開艙蓋查看是否存在漏水情況。按照之前的作業分工慣例，曹貴洋到泵站啟動氣泵，劉克茂到1艙與2艙之間通道操作臺處進行操作，王新在1艙與2艙之間通道中間位置指揮艙蓋打開。劉克茂在操作臺等待壓力表壓力達標后，便操作中間操作桿，使艙蓋上升，上升一定高度到位后，又操作右側操作桿，使右側艙蓋移動，移動不到2米，王新讓停止移動，劉克茂便操作左側操作桿，將左側艙蓋也移動相同距離，左右兩側共移動3米左右。
艙蓋打開后，夏俊排、王站林移動水帶到2艙位置，準備對2艙進行試驗，王新和劉克茂查看漏水情況，主要是用手觸摸艙口圍壓條位置，查看是否有水，劉克茂從操作臺向左繞艙口一圈查看情況，王新在原處查看漏水情況，薛義森也查看是否漏水。曹貴洋從泵站返回后，在1艙右舷位置遇到王新，王新讓關閉艙蓋。
劉克茂轉完一圈返回，看到薛義森和曹貴洋在1艙與2艙之間通道右舷位置，薛義森詢問是否漏水，劉克茂回答未發現漏水情況，曹貴洋告知劉克茂，王新安排關閉艙蓋，劉克茂便走到操作臺準備關艙，曹貴洋到泵站啟動氣泵，薛義森從右舷向船尾方向離開。劉克茂待氣壓達標后，先操作右側操作桿，使右側艙蓋移動到中間預設位置，再操作左側操作桿，使左側艙蓋也移動到中間預設位置，最后操作中間操作桿，使艙蓋下落，與艙口圍閉合。劉克茂操作結束后，從右舷到2艙位置準備進行水密性試驗，剛到2艙遇到曹貴洋從左舷到2艙。曹貴洋在返回2艙過程中，遇到船上其他作業隊伍，得知1艙左舷處艙蓋壓到人了，便立即讓劉克茂打開艙蓋，曹貴洋到泵站啟動氣泵。
待艙蓋打開后，發現被艙蓋擠壓人員為王新，劉克茂電話告知胡博，胡博立即向張武強匯報，并撥打120急救電話，又通知該公司管系組負責人李昌豐，隨即趕往現場。胡博到現場后，讓李昌豐帶領劉克茂等4人到北船公司辦公樓等待。胡博向北船公司進行匯報，北船公司常韌、姚俊峰、薛揚、張引超等人趕到現場進行處置。
（二）現場應急處置與善后情況
120急救中心接報后，通過區管委總值班室應急聯動機制，區應急管理局、開發區公安分局和區工信局等政府部門和單位相關負責人和工作人員趕赴現場，按規定進行現場保護、勘查和證據收集工作。
由北船重工負責死者善后及賠償維穩工作，至2021年4月5日達成賠償協議，死者善后工作完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡，直接經濟損失約176萬元（主要用于事故賠償善后工作）。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
王新在艙蓋關閉過程中，違反“艙口蓋調試開關前告知受影響人員。開始開關前拉設警戒線，并清理無關人員”的規定，進入艙蓋運動區域，被艙蓋擠壓致死。
（二）間接原因
1、楚強公司
（1）違章作業。違反《艙蓋開關作業安全管理規定》要求，未設置監護人員；未配備有效的通訊工具，作業人員與指揮人員溝通不暢，作業過程中未進行警報和提示。
（2）現場安全管理缺失。未指派安全生產管理人員進行現場安全監管，未及時發現并制止違章作業行為。
（3）教育培訓缺失。未對作業人員進行安全教育培訓，未如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
2、北船公司
（1）違章作業。違反《艙蓋開關作業安全管理規定》要求，未明確施工安全要求和落實安全防范措施；未對作業人員進行專項安全交底，也未明確作業人員的崗位和職責。
（2）現場安全管理缺失。未及時發現并制止楚強公司艙蓋開/關作業前未審批、未配備監護人員、未配備有效的通訊工具等違章作業行為。
（3）教育培訓不到位。未審核楚強公司安全生產教育培訓情況，未對現場作業人員進行本作業區域危險危害的安全生產告知和必要的知識培訓。
（三）事故性質
經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
（一）免于追究責任人員
王新，作為楚強公司項目經理、現場負責人，在艙蓋關閉過程中，違章進入艙蓋運動區域，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。
（二）行政處罰建議
1、楚強公司
對事故的發生負有主要責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，就一般事故責任對其作出行政處罰。
2、北船公司
對事故的發生負有重要責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，就一般事故責任對其作出行政處罰。
（三）其他處理建議
1、建議楚強公司依據公司相關規定對尹愉快進行處理，并在收到事故調查報告30日內，將處理結果報區安委會辦公室備案。
2、薛義森，作為現場施工員，未對作業人員進行專項安全交底，也未明確作業人員的崗位和職責。建議北船公司依據公司相關規定對其進行處理，并在收到事故調查報告30日內，將處理結果報區安委會辦公室備案。
3、姚俊峰，作為總裝二部安全主管，未明確施工安全要求和落實安全防范措施，未及時發現并制止楚強公司艙蓋開/關作業前未審批、未配備監護人員、未配備有效的通訊工具等違章作業行為。建議北船公司依據公司相關規定對其進行處理，并在收到事故調查報告30日內，將處理結果報區安委會辦公室備案。
4、薛揚，作為北船公司安環部現場三科負責人，未對現場作業人員進行本作業區域危險危害的安全生產告知和必要的知識培訓。建議北船公司依據公司相關規定對其進行處理，并在收到事故調查報告30日內，將處理結果報區安委會辦公室備案。
六、事故防范和整改措施
（一）楚強公司要深刻反思和吸取事故教訓，落實安全生產主體責任，嚴格執行安全生產法律法規的規定。要進一步建立健全安全生產責任制；加強從業人員安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，未經考核合格，不得上崗作業；要加大施工作業現場的安全管理和隱患排查力度，杜絕違章作業行為，及時發現并消除事故隱患。防止此類事故的發生。
（二）北船公司要深刻反思和吸取事故教訓，加強本單位安全管理工作，落實安全生產主體責任，加強從業人員安全教育培訓，提高從業人員安全意識。要加大現場安全管理和隱患排查力度，督導從業人員嚴格執行相關安全技術操作規程，確保不發生生產安全事故。要按照“四不放過”的要求，認真查找與安全生產相關的規章制度建設、督查落實、現場管理等方面存在的問題，消除安全隱患。切實做好對承包單位作業行為的安全監管和統一協調管理，發現問題及時處理，防止此類事故的發生。
