近日，上海市應急管理局公布上海外高橋造船有限公司“5•5”中毒和窒息一般事故調查報告。
2021年5月5日14時45分左右，在上海外高橋造船有限公司4號碼頭新建的180000噸H1502散貨船發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。
H1502船型長290米，型寬45米，船頭朝東。事故發生地點位于H1502船計程儀與測深儀艙內。
經調查，這起事故是一起生產安全責任事故。事故造成直接經濟損失約265.34萬元。
調查報告顯示，造成事故的直接原因在未落實有限空間作業防范措施的情況下，作業人員進入有限空間拆除臨時U型管作業時吸入氮氣，缺氧窒息導致事故發生。
以下為事故調查報告全文：
上海外高橋造船有限公司 “5·5”中毒和窒息一般事故調查報告
2021年5月5日14時45分左右，在上海外高橋造船有限公司4號碼頭新建的180000噸H1502散貨船發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）等相關法律法規和文件，上海市應急管理局會同上海市經濟和信息化委員會、上海市總工會、長江航運公安局上海分局組成“上海外高橋造船有限公司“5·5”中毒和窒息一般事故調查組”。調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理意見和改進工作的措施建議。
經調查，上海外高橋造船有限公司“5·5”中毒和窒息一般事故是一起生產安全責任事故。
一、基本情況
（一）事故相關單位情況
1.上海外高橋造船有限公司（以下簡稱外高橋造船公司），法定代表人：王琦；住所：浦東新區外高橋洲海路3001號；統一社會信用代碼：913101156314236324；經營范圍：船舶、港口機械、起重運輸機械、鋼結構的設計制造修理等。
2.上海翔舟船舶工程技術有限公司（以下簡稱翔舟公司），法定代表人：姜德；住所：上海市浦東新區高翔路955號1幢301室；統一社會信用代碼：91310115090014608T;經營范圍：從事船舶工程技術領域內的技術咨詢，船舶制造工藝的設計及技術服務，船舶工程，船用機電配套的安裝、維修（除特種設備），機械設備的維修（除特種設備）等。
3.徐州廣翔船舶工程有限公司（以下簡稱廣翔公司），法定代表人：劉學進；住所：徐州市豐縣歡口鎮工業園區；統一社會信用代碼：91320321MA1YNR5X0W；經營范圍：船舶修理，鋼結構件制作、安裝，管道制作、安裝，發電機維修。
（二）合同簽署情況
1.2021年3月，外高橋造船公司與翔舟公司簽訂《上海外高橋造船有限公司（180K BC 機艙管系安裝）加工承攬合同（H1502）》。雙方約定，翔舟公司工作范圍為外高橋造船公司指定的H1502船部分機艙管系安裝工作，合同履行期限自合同簽訂之日起至交船后12個月。同時簽訂了《安全生產管理、環境保護管理、職業病防治協議》。
2.2021年3月，外高橋造船公司與廣翔公司簽訂《上海外高橋造船有限公司（180K BC 甲板管系安裝）加工承攬合同（H1502）》。雙方約定，廣翔公司工作范圍為外高橋造船公司指定的H1502船船裝部分所有管系安裝、報驗、配合調式、交船工作，合同履行期限自合同簽訂之日起至交船后12個月。同時簽訂《安全生產管理、環境保護管理、職業病防治協議》。
（三）其他情況
1.H1502船電磁閥門遙控系統多芯管吹掃作業情況
經調查，H1502船電磁閥門遙控系統多芯管吹掃作業，系用高壓氮氣將多芯管（液壓管道A、B管）中乳化變質的液壓油吹掃清除。作業人員將液壓閥處閥頭拆卸，用U型管連接A管和B管形成回路，在電磁閥箱處打開氮氣控制開關進行吹掃，待無廢油流出后關閉氮氣。隨后，將U型管拆除，再依次對A管和B管進行氮氣吹掃并確認；最后將多芯管（A、B管）復位。
H1502船電磁閥門遙控系統多芯管吹掃作業示意圖
圖1 2.作業安排經過
經調查，4月27日，總裝一部部門長顧建國要求船2作業區作業長徐嘉俊組織人員在“五一”勞動節期間開展電磁閥門遙控系統多芯管吹掃作業，解決H1502船試航前發現的液壓油乳化變質的問題。4月29日，徐嘉俊通過《員工借用申請表》的方式，臨時召集并組織廣翔公司、翔舟公司作業人員開展多芯管吹掃準備工作。4月30日，H1502船試航歸來。4月30日至5月4日，廣翔公司生產主管莊亞東安排作業人員拆卸了液壓閥頭并用U型管連接（共87路液壓管道），并完成了部分多芯管氮氣吹掃。5月5日，在總裝一部H1502船單船主管朱劍棟未到場的情況下，船裝2作業區協管、現場作業負責人侍仁國（勞動關系：翔舟公司）安排人員對船艏區域進行多芯管氮氣吹掃。
二、事故發生經過和救援情況
（一）事故發生經過
5月5日6時30分左右，侍仁國在4號碼頭召開班前會，安排胡世超（勞動關系：廣翔公司）在機艙電磁閥箱處將氮氣引入多芯管，鄒雙超（勞動關系：翔舟公司）在機艙上方主甲板處負責對講機接力傳話，楊佰喜（勞動關系：翔舟公司）在船艏區域甲板層進行多芯管吹掃。午飯后，在未對作業涉及的有限空間落實防范措施的情況下，侍仁國安排周愔（勞動關系：翔舟公司）配合楊佰喜開展船艏區域甲板層以下層面的多芯管吹掃工作。整個作業期間，侍仁國負責現場巡檢。
5月5日多芯管吹掃作業人員位置示意圖
14時30分左右，胡世超使用對講機，讓鄒雙超告知位于計程儀與測深儀艙（以下簡稱事發艙室）的楊佰喜和周愔“HRV80號液壓閥”對應的管道回路吹掃完畢；隨后鄒雙超在對講機中聽到楊佰喜說“80號的U型管拆好了，A管可以吹氣”；胡世超隨即打開氮氣閥門對A管進行吹掃。14時35分左右，胡世超讓鄒雙超詢問吹掃情況，楊佰喜處無應答。此時，侍仁國巡檢至胡世超工作區域，得知情況后立即去查看，發現楊佰喜、周愔倒在事發艙室內。
（二）事故救援情況
事故發生后，侍仁國用對講機喊人前來幫忙，并安排作業人員向徐嘉俊報告，隨即組織人員將楊佰喜、周愔救出后進行人工呼吸。隨后，在外高橋造船公司的安排下將楊佰喜、周愔送往上海市第七人民醫院。當日17時01分、17時36分，楊佰喜與周愔分別經搶救無效死亡。
三、人員傷亡和直接經濟損失
（一）死亡人員情況
1.楊佰喜，男，46歲，漢族，山東省蒼山縣人；與翔舟公司簽訂勞動合同，銅工，續簽的合同期限為2020年4月1日至2025年3月31日止。
2.周愔，男，35歲，漢族，江蘇省徐州市人；與翔舟公司簽訂勞動合同，銅工，續簽的合同期限為2020年4月1日至2027年3月31日止。
（二）直接經濟損失情況
事故造成直接經濟損失約265.34萬元。
四、現場勘驗、鑒定和調查情況
（一）現場勘驗情況
1.H1502船型長290米，型寬45米，船頭朝東。事故發生地點位于H1502船計程儀與測深儀艙內。
2.事發艙室位于艏尖艙底部，距離主甲板垂直高度約25米；該艙室尺寸為3.2米×1.6米×2.4米，容積約12.6立方米，被肋板分隔為東西2個隔艙，東側隔艙內有液壓閥（閥號HRV80），多芯管（A、B管）與液壓閥、U型管呈脫離狀態。
3.電磁閥箱位于機艙三層甲板，型號為XTV-SVC，共有87路液壓管道，通過臨時管道連接主甲板處的氮氣鋼瓶。經調查，5月5日當天，共有25組氮氣瓶放置于碼頭、主甲板處，每組由15個容量為40升的氮氣瓶組成，氮氣瓶組壓力約60公斤。電磁閥箱處有一廢油桶，用于收集吹掃出的廢油。
（二）相關鑒定情況
1.2021年5月8日，上海市第七人民醫院分別出具周愔、楊佰喜的《居民死亡醫學證明書》（No.2020-2-0128402、0128403），直接死亡的原因均為“窒息”。
2.2021年5月7日，上海市公安局物證鑒定中心分別出具周愔、楊佰喜的《鑒定書》（滬公物鑒（檢）法字[2021] 86-1號、 86-2號），鑒定結論均為“全身體表未檢見明顯暴力性損傷，顱骨、胸肋骨、兩側鎖骨及四肢長骨均未捫及骨折。可見兩眼球瞼結膜輕度淤血，十指甲床發紺等窒息征象。”
（三）安全培訓情況
經調查，外高橋造船公司于2003年10月、2006年9月分別對周愔、楊佰喜組織了從業人員公司、部門、班組（班組級教育由翔舟公司落實）三級安全教育并考核合格，并于2019年7月4日對周愔、2020年8月26日對楊佰喜和侍仁國進行了有限空間安全專項培訓。
五、事故原因
（一）直接原因
在未落實有限空間作業防范措施的情況下，作業人員進入有限空間拆除臨時U型管作業時吸入氮氣，缺氧窒息導致事故發生。
（二）間接原因
1.作業人員未按《上海外高橋造船有限公司有限空間作業安全管理規定》（SWS-03-AH-08-2016）辦理有限空間作業申請手續，未采取通風、氣體檢測等防范措施的情況下進入一級有限空間 作業。
2.管理人員安全生產履職不力
（1）現場作業負責人安排作業前未落實作業安全風險辨識，未進行有針對性的安全交底，未按《上海外高橋造船有限公司有限空間作業安全管理規定》檢查有限空間作業審批手續，落實和確認通風、氣體檢測、照明、現場監護等各項安全措施 。
（2）外高橋造船公司總裝一部相關管理人員對臨時增加的氮氣吹掃施工項目缺乏風險辨識，無針對性的工藝指導文件，對臨時組織的作業人員安全交底不到位；未有效執行上級公司節假日等特殊時段現場安全管控措施。
（3）外高橋造船公司民船項目部相關管理人員布置生產任務時未有效布置相關安全措施;H1502船的安全管理人員未有效發現和制止違規作業。
3.外高橋造船公司未能有效督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度及操作規程。外高橋造船公司民船項目部主要負責人安全生產履職不力。未督促檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
六、責任認定及處理建議
（一）對事故責任者的責任認定及處理建議
1.建議不予追究責任（2人）
（1）楊佰喜，翔舟公司銅工，事發當日根據作業區安排，在事發艙室內進行吹掃作業。未按有限空間作業安全管理規定辦理有限空間作業申請手續，未采取通風、氣體檢測等防范措施的情況下進入一級有限空間作業。對事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不追究責任。
（2）周愔，翔舟公司銅工，事發當日根據作業區安排，在事發艙室內進行吹掃作業。未按有限空間作業安全管理規定辦理有限空間作業申請手續，未采取通風、氣體檢測等防范措施的情況下進入一級有限空間作業。對事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不追究責任。
2.建議移交司法機關人員（1人）
（3）侍仁國，翔舟公司銅工，船裝2作業區協管，事發當日現場作業負責人。安全生產履職不力，安排作業前未落實作業安全風險辨識，未進行有針對性的安全交底，未按有限空間作業安全管理規定檢查有限空間作業辦理情況，落實和確認通風、氣體檢測、照明、現場監護等各項安全措施。對事故發生負有直接管理責任。
3.建議給予行政處罰人員（1人）
（4）張松，時任公司總經理助理、民船項目部部長。作為民船項目安全生產第一責任人，未能有效督促、檢查安全生產工作，及時消除事故隱患。對事故負有領導責任。
建議上海市應急管理局對張松依據相關法律法規給予行政處罰。
4.建議按照企業規定給予處理人員（5人）
（5）徐嘉俊，總裝一部船2作業區作業長。對臨時增加的氮氣吹掃施工項目缺乏風險辨識，對臨時組織的作業人員安全交底不到位，對作業現場安全管理不力。對事故發生負有管理責任。
（6）郁紅波，總裝一部部長助理。未有效執行上級公司節假日等特殊時段現場安全管控措施，在沒有針對性的工藝指導文件情況下組織生產，對作業區安全管理不力。對事故發生負有管理責任。
（7）陶文勇，總裝一部副部長。未有效執行上級公司節假日等特殊時段現場安全管控措施，對作業區安全管理不力，對相關管理人員履職不力失管。對事故發生負有管理責任。
（8）顧建國，總裝一部部長，黨支部書記，部門安全生產第一責任人。未有效執行上級公司節假日等特殊時段現場安全管控措施，未制定針對性的工藝指導文件即組織生產，對相關管理人員履職不力失管失察。對事故發生負有管理責任。
（9）袁冬冬，民船項目部H1502船建造師。安全生產履職不力，布置生產任務時未有效布置相關安全措施。對事故發生負有管理責任。
建議外高橋造船公司對上述事故責任人員及其他相關人員按照企業規定給予處理，處理結果報上海市應急管理局。
（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議
外高橋造船公司未能有效督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度及操作規程。
建議上海市應急管理局對外高橋造船公司依據相關法律法規給予行政處罰。
（三）其他處理建議
建議外高橋造船公司向中國船舶集團有限公司做出書面檢查。
建議上海市應急管理局、上海市經濟和信息化委員會對外高橋造船公司進行安全生產約見警示談話。
七、事故防范和整改措施
（一）高度重視安全生產工作
針對半年內發生2起累計造成3人死亡的事故，外高橋造船公司需高度重視安全生產，進一步強化安全生產主體責任落實,深刻吸取事故教訓,全面細致開展安全風險辨識和隱患排查，及時消除各類事故隱患，采取切實有效管控措施，防止類似事故發生。
（二）嚴格執行安全管理規定
外高橋造船公司要嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程。布置、協調生產任務時，要嚴格落實各項安全管理規定，設置明顯的安全警示標志，妥善安排現場監護，加大安全巡查檢查力度。對作業現場各類安全生產違章違規行為采取“零容忍”的態度，杜絕違規作業、冒險作業，確保作業現場安全可控。
（三）健全完善工藝指導文件
外高橋造船公司要梳理、收集相關技術文件和作業流程中發現的問題，組織相關部門從本質安全角度，認真分析作業現場可能存在的風險因素，完善制定相關工作方案或工藝指導文件，對多風險疊加的危險作業，加強安全管理標準識別。
（四）加強特殊時段安全生產管控
外高橋造船公司要加強特殊時段安全生產管理工作，尤其要加強節假日、周末和加班作業勞務隊用工管理和現場安全管控，嚴格工作報備，細化報備內容，做好帶班、跟班和檢查等要求，保障特殊時段作業安全。
（五）加強安全教育培訓
外高橋造船公司要深刻吸取事故教訓，深入開展有限空間作業等方面的專項安全教育；結合船舶行業安全生產事故，開展全員事故警示教育，組織基層員工、特別是勞務人員開展有針對性的安全教育，實現“要我安全”變成“我要安全”。
上海外高橋造船有限公司 “5·5”中毒和窒息一般事故調查組 2021年7月5日
